Termo de Adesão - Plano Odontológico(ANS - Nº 41.235-0)
Empresa:
Inclusão:
Titular Dependentes
Planos:
Rol - R$12,03 por pessoal Ampliado - R$18,05 por pessoal
Taxa de implantação:
Isenta Carências: Isentas
Titular:
CPF:
Data Nascimento: Sexo: M F


Endereço

Logradouro:
Número:
Complemento:
Bairro:
CEP:
Municipio: UF:
Tel: Comercial:
Tel. Residencial: Celular:

Dependentes

Nome
CPF
Data Nascimento
Parentesco

TERMO DE RESPONSABILIDADE E AUTORIZAÇÃO

1- Ocasionalmente poderão ocorrer consultas de avaliação obrigatórias, com profissionais credenciados pela REDE DENTAL, para a continuidade do tratamento odontológico.
2- O titular assume o pagamento de eventuais custos decorrentes da utilização indevida, durante e após a exclusão de qualquer benefício inscrito nesta solicitação de adesão.
3- Após o desligamento do Plano REDE DENTAL é obrigatória a devolução da carteirinha de identificação e demais documentos que se encontrem em poder do beneficiário.
4- Em caso de desligamento, a reinclusão ao plano odontológico somente ocorrerá após 06 (seis) meses da data de cancelamento.
5- O usuário autoriza a ASSUC a encaminhar à REDE DENTAl a(s) inclusão(ões) acima assinalada(s). Também concorda com o valor e a forma de cobrança por desconto em folha de pagamento, referente ao custo do plano odontológico. Os valores serão corrigidos em conformidade com o contrato firmado entre a ASSUC e a REDE DENTAL.
6- O contrato terá vigência mínima de 12 (doze) meses da data de inclusão dos titulares e dependentes para qualquer plano escolhido.
7- Estou ciente das coberturas do Plano REDE DENTAL (ROL/ANS).

Estou de acordo com o Termo de Responsabilidade acima.

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Local e Data
 
Assinatura